Η ακμή είναι μία πολύ συχνή νόσος και η πιθανότητα να προκαλεί σημαντικές ψυχολογικές επιπτώσεις περιγράφηκε πρώτη φορά τουλάχιστον πριν 55 χρόνια.
«Δεν υπάρχει ασθένεια η οποία προκαλεί μεγαλύτερο ψυχολογικό τραύμα, αδυναμία προσαρμογής μεταξύ γονέων και παιδιών, γενικότερη ανασφάλεια και αισθήματα κατωτερότητας και μεγαλύτερη ψυχική οδύνη από ό, τι η κοινή ακμή.”

1.Η ακμή  και η θεραπεία των ουλών ακμής  είναι η κύρια αιτία για τις επισκέψεις σε δερματολόγο.

2 Αν και στις περισσότερες περιπτώσεις εμφανίζεται στην εφηβεία (70% -87%), μπορεί συχνά να συνεχιστεί και στην ενήλικη ζωή. 3 Η ακμή μπορεί να επηρεάσει κάθε ηλικιακή ομάδα, και εκείνοι με μετα-εφηβική ακμή είναι αυτοί που ολοένα και περισσότερο επισκέπτονται κάποιο δερματολογικό ιατρείο αναζητώντας κάποια θεραπεία. Σε μια μελέτη σχεδόν το 18% των γυναικών βρέθηκε να έχει νόσο όψιμης έναρξης, με έναρξη μετά την ηλικία των 25 ετών.

4. Ο αριθμός των ενηλίκων με ακμή φαίνεται να αυξάνεται, αν και οι λόγοι είναι ασαφείς.

5 Παρόλο που η ακμή φαίνεται να είναι απλά ένα αισθητικό πρόβλημα, εντούτοις οι επιπτώσεις της μπορούν να είναι πολύ σοβαρότερες, και να προκαλούν ένα βαρύ συναισθηματικό και ψυχολογικό βάρος για τους ασθενείς.

Εφηβική ακμή
Οι έφηβοι είναι ψυχολογικά πιο ευάλωτοι. Είναι ευαίσθητοι στις αλλαγές που συμβαίνουν στο σώμα και την εμφάνισή τους. Η ακμή συνήθως επηρεάζει τους νέους ανθρώπους σε μια στιγμή κατά την οποία υφίστανται τη μεγαλύτερη ψυχολογική, κοινωνική και φυσική μεταβολή. Μελέτες έχουν δείξει ότι η ακμή φαίνεται να μειώνει την ποιότητα ζωής των εφήβων και να επηρεάζει την συνολική αυτοεκτίμησή τους.7,8 30% -50% των εφήβων βιώνουν ψυχολογικά προβλήματα που συνδέονται με την ακμή τους, 8 και παρόλο που η αλληλεπίδραση είναι σύνθετη μπορεί να σχετίζεται με αναπτυξιακά θέματα της εικόνας του σώματος, της κοινωνικοποίησης και της σεξουαλικότητας.
Η ακμή είναι η πιο συχνή ορατή δερματική νόσος σε εφήβους. Σε αντίθεση με τις περισσότερες άλλες δερματολογικές παθήσεις που μπορεί να περιορίζεται σε περιοχές που καλύπτονται από τα ρούχα, η ακμή είναι συχνά ορατή στο πρόσωπο επηρεάζοντας ακόμα περισσότερο θέματα που αφορούν την εικόνα του σώματος και την κοινωνικοποίηση. Ως εκ τούτου, δεν αποτελεί έκπληξη το γεγονός ότι ένα ευπαθές άτομο με ακμή του προσώπου μπορεί να αναπτύξει σημαντική ψυχοκοινωνική αναπηρία. Πολλοί ασθενείς με ακμή έχουν προβλήματα με την εικόνα τους αλλά και τις διαπροσωπικές σχέσεις. Οι επιπτώσεις επιδεινώνονται από πειράγματα ή σαρκασμούς, κριτική των άλλων και την αίσθηση του να είσαι στο περιθώριο.10 Συχνά ,η αμηχανία είναι μια εξέχουσα ανταπόκριση των ασθενών με ακμή. Συνήθως βιώνουν κοινωνικό άγχος και γενικά μπορεί να αποφεύγουν δραστηριότητες που συγκεντρώνουν την προσοχή των άλλων στην κατάστασή τους.11 Αυτά τα συναισθήματα συχνά σχετίζονται με το φόβο της κριτικής προς το πρόσωπό τους και το κοινωνικό ιδανικό της τέλειας επιδερμίδας κάνει την εμφάνισή τους τον πιο σημαντικό παράγοντα.10 Έφηβοι με ακμή αισθάνονται άβολα και αποφεύγουν την οπτική επαφή, μακραίνουν τα μαλλιά τους για να καλύψουν το πρόσωπο και τα κορίτσια συχνά χρησιμοποιούν μακιγιάζ για να ελαχιστοποιηθεί η εμφάνιση της ακμής.12 Μελέτες έχουν δείξει ότι η ακμή μπορεί να επηρεάσει σημαντικά την επιλογή της ένδυσης σε εφήβους με ακμή.13,14

Επιπτώσεις της ακμής ανάλογα με την βαρύτητα

Η σχέση μεταξύ της βαρύτητας της ακμής και της συναισθηματικής δυσφορίας που προκαλεί είναι ελάχιστα κατανοητή.15 Μια μελέτη φοιτητών έδειξε ότι οι ασθενείς με ακμή εμφάνισαν επιδείνωση της νόσου τους κατά τη διάρκεια των εξετάσεων. Αύξηση στην βαρύτητα της ακμής σχετίστηκε σημαντικά με αυξημένα επίπεδα άγχους (p <0,01) .16 Σε μια πρόσφατη έρευνα στην οποία χρησιμοποιήθηκαν ερωτηματολόγια (questionnaire-based) που πραγματοποιήθηκε μεταξύ 1.560 εφήβων στην Ελλάδα βρέθηκε θετική συσχέτιση μεταξύ της ακμής και του άγχους που ανέφεραν οι ίδιοι οι ερωτώμενοι (P <0,0001) .13

Θεωρείται γενικά ότι υπάρχει μια γραμμική σχέση μεταξύ της κλινικής σοβαρότητας της ακμής και της επιδείνωσης της ποιότητας ζωής. Ωστόσο, η επιδείνωση αυτή επίσης εξαρτάται από την ικανότητα ενός ατόμου να αντιμετωπίζει τα διάφορα προβλήματα καθώς υπάρχουν άτομα με αντικειμενικά μικρό πρόβλημα ακμής που μπορεί να αντιμετωπίζουν σοβαρή υποκειμενική δυσλειτουργία, και να επηρεάζει σε μεγάλο βαθμό την ποιότητα ζωής τους.17 Έτσι, η ακμή μπορεί να έχει μεγάλο αντίκτυπο στις ζωές των ασθενών, συχνά ανεξάρτητο από την βαρύτητά της.18

Η βαριά ακμή συνδέεται με αυξημένη κατάθλιψη, άγχος, κακή αυτοπεποίθηση και κακή αυτοεκτίμηση.19,20 Ψυχιατρικά συμπτώματα είναι πιο συχνά σε πιο σοβαρή ακμή και στα προχωρημένα στάδια της εφηβείας.21
Η ακμή συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο κατάθλιψης, άγχους και τάσεις αυτοκτονίας και υπάρχουν μερικές ενδιαφέρουσες διαφορές μεταξύ των φύλων.
Έχει προταθεί ότι οι ασθενείς με μέτρια έως σοβαρή ακμή υποφέρουν από κακή εικόνα σώματος, χαμηλή αυτοεκτίμηση, κοινωνική απομόνωση και περιορισμό των δραστηριοτήτων. Ως συναισθηματικό αντίκτυπο, αναφέρονται επίσης αυξημένα επίπεδα άγχους, θυμού, κατάθλιψης και απογοήτευσης.27 Σε μελέτη 615 παιδιών σχολικής ηλικίας με ακμή, τα έφηβα κορίτσια βρέθηκαν να είναι πιο ευάλωτα από τα αγόρια στα αρνητικά ψυχολογικά αποτελέσματα της ακμής, και τα επίπεδα άγχους ήταν υψηλότερα.27 Λαμβάνοντας υπόψη το γεγονός ότι η ακμή προκαλεί ψυχολογικό πόνο, μπορεί επίσης να επηρεάσει την κοινωνική, επαγγελματική και ακαδημαϊκή επίδοση των εφήβων.
Επιπλέον, αυτοκτονικός ιδεασμός (περίπου 6% -7% σε ασθενείς με ακμή) και απόπειρες αυτοκτονίας που σχετίζονται με τις αρνητικές ψυχοκοινωνικές επιπτώσεις της ακμής έχουν επίσης καταγραφεί.28,29 Μια μελέτη στην οποία συμμετείχαν 480 ασθενείς με διάφορες δερματοπάθειες αποκάλυψε ότι η υψηλότερη συχνότητα εμφάνισης κατάθλιψης και αυτοκτονικών ιδεών εντοπιζόταν σε ασθενείς με σοβαρές μορφές ακμής και σοβαρή ψωρίαση, ενώ οι ασθενείς με ήπιες και μέτριες μορφές ακμής βρισκόταν στα ίδια επίπεδα με άτομα που έπασχαν από ατοπική δερματίτιδα, μετρίως σοβαρές μορφές ψωρίασης και γυροειδή αλωπεκία.30
Η ακμή επηρεάζει αρνητικά την ποιότητα ζωής, και δεν υπάρχει πάντα συσχέτιση μεταξύ της βαρύτητας της ακμής και των επιπτώσεών της στην ποιότητα ζωής. Το μέγεθος του άγχους και της κατάθλιψης είναι ανάλογο με το βαθμό της επιδείνωσης της ποιότητας ζωής λόγω της ακμής.25 Ασθενείς με μεγαλύτερη κοινωνική ευαισθησία αντιμετωπίζουν φτωχότερη ποιότητα ζωής σε σύγκριση με άλλους ασθενείς με την ίδια σοβαρότητα ακμής.32 Ο θυμός, ομοίως, συνδέεται με φτωχότερη ποιότητα ζωής και λιγότερη ικανοποίηση από τη θεραπεία, ανεξάρτητα από άλλες μεταβλητές.33
Μελέτες για την ψυχοκοινωνική επίδραση της ακμής έχουν καταγράψει δυσαρέσκεια με την εμφάνιση, την αμηχανία,την αυτοεκτίμηση και έλλειψη αυτοπεποίθησης σε ασθενείς με ακμή. Κοινωνική δυσλειτουργία έχει επίσης παρατηρηθεί, συμπεριλαμβανομένων των ανησυχιών σχετικά με τις κοινωνικές σχέσεις με το αντίθετο φύλο, τις δημόσιες εμφανίσεις, την αλληλεπίδραση με αγνώστους και τις επαγγελματικές ευκαιρίες.21,35,39 Επιπλέον, η ακμή συνδέεται με άγχος, κατάθλιψη, 40 αίσθημα θυμού33 και μειωμένη σώματική ικανοποίηση.41 Έχει αποδειχθεί ότι συνδέεται αρνητικά με την πρόθεση να συμμετέχουν στον αθλητισμό και την άσκηση, ίσως ως αποτέλεσμα του φόβου που βιώνουν οι ασθενείς με ακμή για την κριτική που θα εισπράξουν από τους γύρω τους.13 Σε μια μελέτη μεταξύ μαθητών στην Σκωτία, το 10% απέφευγε το κολύμπι και άλλα αθλήματα, λόγω της αμηχανίας που τους προκαλούσε η ακμή.17 Η ακμή έχει επίσης αποδειχθεί ότι επηρεάζει αρνητικά τις σχολικές αλλά και τις εξωσχολικές δραστηριότητες.13 , 17 Θέματα αυτοεκτίμησης είναι επίσης πιθανό να κρύβονται πίσω από τα υψηλότερα ποσοστά ανεργίας μεταξύ των ασθενών με ακμή, ωστόσο υπάρχει επίσης μια προκατάληψη σύμφωνα με την οποία οι ασθενείς με ακμή είναι πιο πιθανό να απορριφθούν από έναν υποψήφιο εργοδότη.42 υπάρχουν επίσης μελέτες που αναφέρουν ότι μέχρι και 20% των εφήβων με ακμή αντιμετωπίζουν προβλήματα στην δημιουργία σχέσεων εξαιτίας της ακμής τους, 12 ή εκφράζουν ανησυχίες για την κοινωνικοποίηση, την εμφάνισή τους σε δημόσιους χώρους και την επαφή τους με το αντίθετο φύλο.44 Η ακμή και οι επιπτώσεις που επιφέρει στην εμφάνιση και συνεπώς και στην αυτοπεποίθηση των ασθενών φαίνεται να σχετίζεται με την κατάθλιψη, την κοινωνική απόσυρση και τον θυμό που αυτοί βιώνουν. 38,45

Μπορεί να δημιουργήσει ένα φαύλο κύκλο: δεν είναι μόνο η ακμή που μπορεί να οδηγήσει σε συναισθηματική δυσφορία, αλά και το άγχος που προκαλείται σε έναν ασθενή με ακμή μπορεί να επιδεινώσει την ίδια την κατάσταση του δέρματος σε μια περίοδο που οι ασθενείς είναι λιγότερο ικανοί να αντιμετωπίσουν επιπλέον στρες.42,46
Κατά την διάρκεια της εφηβείας, η συχνότητα της ακμής αυξάνει με την ηλικία και την ανάπτυξη. Στα κορίτσια, η έναρξη της εμμήνου ρύσεως συνδέεται με αυξημένη συχνότητα εμφάνισης ακμής.26 Η μόνη σχέση μεταξύ φύλου και ακμής σύμφωνα με την βιβλιογραφία είναι ότι η ποιότητα ζωής και η σεξουαλική ικανοποίηση επιδεινώνεται στις γυναίκες που πάσχουν από σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών και ακμή.50
Η επίδραση της ακμής σε ένα συγκεκριμένο ασθενή δεν είναι πάντα εύκολο να υπολογιστεί κλινικά. Έχει αναφερθεί ότι τόσο οι γυναίκες όσο και οι άνδρες βρίσκουν τις επιπτώσεις της ακμής στην εμφάνιση να είναι η πιο ενοχλητική πτυχή της νόσου τους και τις αρνητικές επιπτώσεις της ακμής εμφανίζονται τόσο στους μεγαλύτερους όσο και στους νεότερους ασθενείς.51 Ακόμη και η ήπια ακμή μπορεί να αποτελέσει σημαντικό πρόβλημα για μερικούς ασθενείς, επιδείνωση της ποιότητας ζωής τους και, σε ορισμένες περιπτώσεις, της κοινωνικής τους λειτουργικότητας.44,52

Μείωση Ψυχοκοινωνικών επιπτώσεων της ακμής
Η ακμή δεν είναι μία ασήμαντη ασθένεια σε σύγκριση με άλλες χρόνιες νόσους.53 Ακόμη και αν η ακμή δεν σχετίζεται με σοβαρή νοσηρότητα, θνησιμότητα ή σωματική αναπηρία, μπορεί ωστόσο να έχει σημαντικές ψυχολογικές και κοινωνικές επιπτώσεις.54 Μείωση της ψυχοκοινωνική επίδρασης της ακμής θεωρείται μία από τις κατευθυντήριες αρχές για την κλινική διαχείριση της. 37,38 Σήμερα είναι διαθέσιμες αποτελεσματικές και ασφαλείς θεραπείες για την ακμή, αλλά υπάρχουν ακόμα αρκετοί που δεν θεωρούν την ακμή ένα πρόβλημα που χρήζει αντιμετώπισης.55 Όλες οι παραπάνω επιπτώσεις της ακμής αναδεικνύουν την σημασία της άμεσης και σωστής θεραπείας αλλά και του ψυχιατρικού ελέγχου και της υποστήριξης των ασθενών με ακμή. Η βελτίωση της ακμής, μετά από κατάλληλη θεραπεία έχει αποδειχθεί ότι οδηγεί σε αυξημένη αυτοεκτίμηση, η αυτοπεποίθηση και κοινωνική λειτουργικότητα.

Η κοινωνική, ψυχολογική και συναισθηματική βλάβη που μπορεί να προκύψει από την ακμή, ειδικά στις πιο σοβαρές κλινικές μορφές της, έχει αναφερθεί να είναι παρόμοια με αυτή που σχετίζεται με την επιληψία, το άσθμα, τον διαβήτη, τους μυοσκελετικούς πόνους ή την αρθρίτιδα.41,47,53,56-58 Οι ασθενείς μπορεί να είναι πιο επιρρεπείς στην κατάθλιψη, το άγχος, την κοινωνική απόσυρση και τον θυμό, χωρίς να ληφθεί υπόψη ότι οι ουλές της ακμής μπορεί να οδηγήσουν σε δια βίου προβλήματα αυτοεκτίμησης.44

1. Sulzberger MB, Zaidens SH. Psychogenic factors in dermatological disorders. Med Clin North Am. 1948;32:669-672.
2. Dreno B, Poli F. Epidemiology of acne. Dermatology. 2003;206(1):7-10.
3. Pawin H, Chivot M, Beylot C, et al. Living with acne. A study of adolescents’ personal experiences.Dermatology. 2007;215(4):308-314.
4. Krowchuck DP. Managing acne in adolescents. Pediatr Clin North Am. 2000;47(4):841-857.
5. Goulden V, Clark SM, Cunliffe WJ. Post-adolescent acne: a review of clinical features. Br J Dermatol. 1997;136(1):66-70.
6. Purdy S, Langston J, Tait L. Presentation and management of acne in primary care: a retrospective cohort study. Br J Gen Pract. 2003;53(492):525-529.
7. Dréno B. Assessing quality of life in patients with acne vulgaris: implications for treatment. Am J Clin Dermatol. 2006;7(2):99-106.
8. Fried RG, Weschler A. Psychological problems in the acne patient. Dermatol Ther. 2006;19(4):237-240.
9. Baldwin HE. The interaction between acne vulgaris and the psyche. Cutis. 2002;70(2):133-139.
10. Magin P, Adams J, Heading G, Pond D, Smith W. The causes of acne: a qualitative study of patient perceptions of acne causation and their implications for acne care. Dermatol Nurs. 2006;18(4):344-349.
11. Loney T, Standage M, Lewis S. Not just ‘skin deep’: psychosocial effects of dermatological-related social anxiety in a sample of acne patients. J Health Psychol. 2008;13(1):47-54.
12. Tedechi A, Dall’Oglio F, Micali G, Schwartz RA, Janniger CK. Corrective camouflage in pediatric dermatology. Cutis. 2007;79(2):110-112.
13. Tsoula E, Gregoriou S, Chalikias J, et al. The impact of acne vulgaris on quality of life and psychic health in young adolescents in Greece. Results of a population survey. An Bras Dermatol.2012;87(6):862-869.
14. Mallon E, Newton JN, Klassen A, Stewart-Brown SL, Ryan TJ, Finlay AY. The quality of life in acne: a comparison with general medical conditions using generic questionnaires. Br J Dermatol.1999;140(4):672-676.
15. Lowe JG. The stigma of acne. Br J Hosp Med. 1993;49(11):809-812.
16. Chiu A, Chon SY, Kimball AB. The response of skin disease to stress: changes in the severity of acne vulgaris as affected by examination stress. Arch Dermatol. 2003;139(7):897-900.
17. Walker N, Lewis-Jones MS: Quality of life and acne in Scottish adolescent schoolchildren: use of the Children’s Dermatology Life Quality Index (CDLQI) and the Cardiff Acne Disability Index (CADI). J Eur Acad Dermatol Venereol. 2006;20(1):45-50.
18. Niemeier V, Kupfer J, Demmelbauer-Ebner M, Stangler U, Effendy L, Gieler U. Coping with acne vulgaris. Evaluation of the chronic skin disorder questionnaire in patients with acne. Dermatology. 1998;196(1):108-115.
19. Arnold L. Dermatology. In: Levenson JL, ed. American Psychiatric Publishing Textbook of Psychosomatic Medicine. Arlington, VA: American Psychiatric Publishing Inc; 2005:629-646.
20. Arnold L. Dermatology. In: Levenson JL, ed. Essentials of Psychosomatic Medicine. Arlington, VA: American Psychiatric Publishing Inc;2007:629-646.
21. Kilkenny M, Stathakis V, Hibbert ME, Patton G, Caust J, Bowes G. Acne in Victorian adolescents: associations with age, gender, puberty and psychiatric symptoms. J Paediatr Child Health. 1997;33(5):430-433.
22. Purvis D, Robinson E, Merry S, Watson P. Acne, anxiety, depression and suicide in teenagers: a cross-sectional survey of New Zealand secondary school students. J Paediatr Child Health. 2006;42(12):793-796.
23. Halvorsen JA, Dalgard F, Thoresen M, Bjertness E, Lien L. Is the association between acne and mental distress influenced by diet? Results from a cross-sectional population study among 3775 late adolescents in Oslo, Norway. BMC Public Health. 2009;9:340.
24. Picardi A, Mazzotti E, Pasquini P. Prevalence and correlates of suicidal ideation among patients with skin disease. J Am Acad Dermatol. 2006;54(3):420-426.
25. Yazici K, Baz K, Yazici AE, et al. Disease-specific quality of life is associated with anxiety and depression in patients with acne. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2004;18(4):435-439.
26. Jankovic S, Vukicevic J, Djordjevic S, Jankovic J, Marinkovic J. Quality of life among schoolchildren with acne: results of a cross-sectional study. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2012;78(4):454-458.
27. Aktan S, Ozmen E, Sanli B. Anxiety, depression, and nature of acne vulgaris in adolescents. Int J Dermatol. 2000;39(5):354-357.
28. Cotterill JA, Cunliffe WJ. Suicide in dermatological patients. Br J Dermatol. 1997;137(2):246-250.
29. Gupta MA, Gupta AK. Depression and suicidal ideation in dermatology patients with acne, alopecia areata, atopic dermatitis, and psoriasis. Br J Dermatol. 1998;139(5):846-850.
30. Gupta MA, Gupta AK. Psychodermatology: an update. J Am Acad Dermatol. 1996;34(6):1030-1046.
31. Halvorsen JA, Stern RS, Dalgard F, Thoresen M, Bjertness E, Lien L. Suicidal ideation, mental health problems, and social impairment are increased in adolescents with acne: a population-based study. J Invest Dermatol. 2011;131(2):363-370.
32. Krejci-Manwaring J, Kerchner K, Feldman SR, Rapp DA, Rapp SR. Social sensitivity and acne: the role of personality in negative social consequences and quality of life. Int J Psychiatry Med. 2006;36(1):121-130.
33. Rapp DA, Brenes GA, Feldman SR, et al. Anger and acne: implications for quality of life, patient satisfaction and clinical care. Br J Dermatol. 2004;151(1):183-189.
34. Cunliffe WJ. Acne and unemployment. Br J Dermatol. 1986;115(3):386.
35. Tan JK. Psychosocial impact of acne vulgaris: evaluating the evidence. Skin Therapy Lett.2004;9(7):1-3, 9.
36. van der Meeren HL, van der Schaar WW, van den Hurk CM. The psychological impact of severe acne. Cutis. 1985;36(1):84-86.
37. Berson DS, Chalker DK, Harper JC, Leyden JJ, Shalita AR, Webster GF. Current concepts in the treatment of acne: report from a clinical roundtable. Cutis. 2003;72(1 suppl):5-13.
38. Koo J. The psychosocial impact of acne: patients’ perceptions. J Am Acad Dermatol. 1995;32(5 Pt 3):S26-S30.
39. Magin P, Adams J, Heading G, Pond D, Smith W. Psychological sequelae of acne vulgaris: results of a qualitative study. Canadian Fam Physician. 2006;52:978-979.
40. Kellett SC, Gawkrodger DJ. The psychological and emotional impact of acne and the effect of treatment with isotretinoin. Br J Dermatol. 1999;140(2):273-282.
41. Dalgard F, Gieler U, Holm J, Bjertness E, Hauser S. Self-esteem and body satisfaction among late adolescents with acne: results from a population survey. J Am Acad Dermatol. 2008;59(5):746-751.
42. Mojon-Azzi SM, Mojon DS. Opinion of headhunters about the ability of strabismic subjects to obtain employment. Ophthalmologica. 2007;221(6):430-433.
43. Mojon-Azzi SM, Potnik W, Mojon DS. Opinion of dating agents about strabismic subjects’ ability to find a partner. Br J Ophthalmol. 2008;92(6):765-769.
44. Jowett S, Ryan T. Skin disease and handicap: analysis of the impact of skin condition. Soc Sci Med. 1985;20(4):425-429.
45. Koblenzer CS. Psychodermatology of women. Clin Dermatol. 1997;15(1):127-141.
46. Koo JY, Smith LL. Psychological aspects of acne. Pediatr J Dermatol. 1991;8(3):185-188.
47. Pearl A, Arroll B, Lello J, Birchall NM. The impact of acne: a study of adolescents’ attitudes, perception and knowledge. N Z Med J. 1998;111(1070):269-271.
48. Kilkenny M, Merlin K, Plunkett A, Marks R. The prevalence of common skin conditions in Australian school students: 3. acne vulgaris. Br J Dermatol. 1998;139(5):840-845.
49. Krowchuk DP, Stancin T, Keskinen R, Walker R, Bass J, Anglin TM. The psychosocial effects of acne on adolescents. Ped Dermatol. 1991;8(4):332-338.
50. Elsenbruch S, Hahn S, Kowalsky D, et al. Quality of life, psychosocial wellbeing, and sexual satisfaction in women with polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab. 2003;88(12):5801-5807.
51. James WD. Clinical practice. Acne. N Engl J Med. 2005;352(14):1463-1472.
52. Lasek RJ, Chren MM. Acne vulgaris and the quality of life of adult dermatology patients. Arch Dermatol. 1998;134(4):454-458.
53. Picardi A, Abeni D, Melchi CF, Puddu P, Pasquini P. Psychiatric morbidity in dermatological outpatients: an issue to be recognized. Br J Dermatol. 2000;143(5):983-991.
54. Jones-Caballero M, Chren MM, Soler B, Pedrosa E, Peñas PF. Quality of life in mild to moderate acne: relationship to clinical severity and factors influencing change with treatment. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2007;21(2):219-226.
55. Magin P, Adams J, Heading G, Pond D, Smith W. The causes of acne: a qualitative study of patient perceptions of acne causation and their implications for acne care. Dermatol Nurs. 2006;18(4):344-349.
56. Ayer J, Burrows N. Acne: more than skin deep. Postgrad Med J. 2006;82(970):500-506.
57. Uhlenhake E, Yentzer BA, Feldman SR. Acne vulgaris and depression: a retrospective examination.J Cosmet Dermatol. 2010;9(1):59-63.
58. Smithard A, Glazebrook C, Williams HC. Acne prevalence, knowledge about acne and psychological morbidity in mid-adolescence: a community-based study. Br J Dermatol. 2001;145(2):274-279.